Introduzione

I sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) dovuti a iperplasia prostatica benigna (IPB) diventano molto prevalenti con l’età. L’intervento chirurgico è raccomandato per gli uomini che non vogliono iniziare o continuare la terapia medica, uomini che sperimentano la progressione di LUTS sui farmaci e quelli con LUTS complicate. Questi ultimi includono ritenzione urinaria ricorrente, incontinenza da overflow, infezioni ricorrenti del tratto urinario, calcoli alla vescica, ematuria macroscopica ricorrente dovuta a BPH e dilatazione del tratto urinario superiore. Mentre le indicazioni sono ben consolidate, negli ultimi vent’anni abbiamo visto un numero crescente di tecniche chirurgiche per il trattamento delle LUTS a causa dell’ingrossamento della prostata benigna (BPE). Oltre alla resezione transuretrale della prostata (TURP), l’enucleazione endoscopica della prostata (EEP) e la vaporizzazione laser della prostata sono tecniche utilizzate per il trattamento di LUTS a causa del BPE. Qui riassumiamo in breve le prove attualmente disponibili per queste tecniche come guida per il processo decisionale individualizzato di trattamento

Resezione transuretrale della prostata

La TURP è considerata la tecnica di riferimento per la chirurgia del BPE in pazienti con una dimensione della prostata fino a 100 ml [1]. Tuttavia, ci sono dati suggeriscono che TURP può svolgere un ruolo anche per le prostate ancora più grandi. TURP offre risultati durevoli, come dimostrato da studi con follow-up fino a 22 anni, senza dati simili sulla durata per qualsiasi altra opzione di trattamento chirurgico per BPE [1]. In una recente metanalisi, le tecniche bipolari sono state associate a tempi di cateterizzazione più brevi e soggiorni ospedalieri rispetto alle tecniche monopolari. Inoltre, le complicanze immediate sono state ridotte anche nei bracci TURP bipolari, con tassi più bassi di trasfusione e ritenzione del coagulo [2]. Per quanto riguarda la durabilità a lungo termine, non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi per l’incidenza delle stenosi uretrali, delle stenosi del collo della vescica e dei reinterventi dopo il follow-up tra 24 e 60 mesi [2].

Enucleazione endoscopica della prostata

L’EEP comprende tecniche di enucleazione anatomica utilizzando varie fonti di energia per eseguire l’enucleazione endoscopica. Tra queste tecniche, la maggior parte dei dati di alta qualità sono disponibili per l’enucleazione laser della prostata con olmio (HoLEP). Nei pazienti con volume prostatico> 100 ml, HoLEP è stato confrontato con la prostatectomia aperta (OP) in tre studi randomizzati. HoLEP è stato associato a una degenza ospedaliera più breve e a un minor numero di complicanze emorragiche, ma ha mostrato un’efficacia a lungo termine comparabile [2]. In confronto a TURP, HoLEP porta a un minor numero di complicazioni, a soggiorni ospedalieri più brevi e potenzialmente a risultati a lungo termine ancora più favorevoli [2]. Una morbilità significativamente minore perioperatoria ma risultati comparabili a lungo termine a 72 mesi sono stati segnalati per l’enucleazione bipolare della prostata rispetto a OP tra gli uomini con un volume prostatico> 100 ml [3]. In un confronto prospettico di enucleazione bipolare e enucleazione laser del tulio della prostata in pazienti con una dimensione media della prostata di ~70 ml, il tempo di cateterizzazione era più breve nel gruppo laser al tulio. Tuttavia, i risultati funzionali a breve termine a 1 anno erano comparabili [4].

Vaporizzazione della prostata

Sebbene siano state descritte varie tecniche per la vaporizzazione della prostata, la vaporizzazione laser della prostata con il laser GreenLight (chiamato anche vaporizzazione fotoselettiva della prostata, PVP) fornisce attualmente il più alto livello di evidenza. In vari studi randomizzati prospettici rispetto a TURP monopolare o monopolare e bipolare, non sono state riscontrate differenze nella velocità massima di flusso (Qmax) e International Prostate Symptom Score (IPSS) tra 80-W PVP e TURP, ma solo tre studi randomizzati controllati ( RCT) ha fornito dati sufficienti a 12 mesi. Con una PVP di 180 W, la non inferiorità per IPSS, Qmax e assenza di complicanze è stata dimostrata a 6 mesi ed è stata sostenuta a 2 anni rispetto alla TURP monopolare o bipolare. Tuttavia, in tutti gli RCT menzionati sopra, sono stati inclusi solo i pazienti con un volume prostatico <80-100 ml. Negli studi non randomizzati, il PVP è stato anche efficace nei pazienti con una prostata> 100 ml [5]. Uno dei principali vantaggi del PVP è le sue proprietà emostatiche, che consentono un intervento chirurgico minimamente invasivo sicuro ed efficace in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante sistemica [6].

 

Conclusioni

La sicurezza e l’efficacia di varie tecniche per il trattamento delle LUTS maschili sono state dimostrate. La scelta del trattamento è determinata dai seguenti fattori (Fig. 1):

1. Ridurre le dimensioni. Per i pazienti con una prostata <100 ml, la TURP è ancora considerata la tecnica di riferimento. Sulla base della morbilità perioperatoria e postoperatoria, la TURP bipolare sembra preferibile rispetto alla TURP monopolare. Tuttavia, EEP e PVP hanno prodotto risultati comparabili a TURP anche in questa popolazione. Per i pazienti con una prostata> 80 ml, sono disponibili evidenze di alto livello per EEP, in particolare HoLEP e enucleazione bipolare della prostata. Sebbene sia stato anche riportato che il PVP è efficace in questi pazienti, le evidenze di alto livello sono limitate.

2. Comorbidità paziente. Nei pazienti che non possono interrompere la terapia anticoagulante e / o l’inibizione dell’aggregazione piastrinica, il PVP è stato segnalato come trattamento sicuro ed efficace.

3. Le preferenze del paziente e la volontà di accettare effetti collaterali correlati al trattamento. In questo contesto, devono essere presi in considerazione gli effetti collaterali sessuali come l’eiaculazione retrograda e il potenziale rischio di disfunzione erettile. Negli uomini che non sono disposti ad accettare il rischio di effetti collaterali sessuali, potrebbero essere prese in considerazione opzioni terapeutiche minimamente invasive come l’ascensore dell’uretra prostatica (Urolift) [7] e l’ablazione con energia del vapore acqueo convettivo della prostata (Rezūm) [8].

4. Esperienza di chirurgo e disponibilità di un armamentario chirurgico.

 

Riferimenti

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Dott. Andrea Militello
Medico specializzato in Urologia e Andrologia. Ecografista ed esperto in fisiopatologia della riproduzione umana.

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