L’Urodinamica può distinguere l’ostruzione dello sbocco della vescica dalla ridotta del detrusore. Una chiara identificazione del meccanismo dei sintomi di svuotamento di un uomo può aiutare a dare le migliori possibilità di un buon esito dell’intervento chirurgico.
Personalmente, mi sono occupato di diagnostica urodinamica per oltre 15 anni e ritengo che sia un esame da inserire nella valutazione finale del paziente da operare, anche per discutere insieme dei risultati che si avranno. Un esempio pratico: se mi opero per ostruzione prostatica, MA l’esame urodinamico evidenzia anche una vescica ipocontrattile debole, non potrò MAI aspettarmi dall’intervento risultati strabilianti.

Vi propongo di leggere l’articolo che segue, un valido lavoro svolto a livello europeo, che ci può dare la risposta.

Un caro saluto

Andrea Militello

 

L’Urodinamica può essere utilizzata per valutare la funzione di conservazione e svuotamento nei singoli pazienti, per comprendere meglio i meccanismi alla base dei sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS). La funzione di conservazione viene valutata misurando la pressione durante il riempimento della vescica e può identificare l’iperattività del detrusore o una maggiore sensazione di riempimento. La funzione di svuotamento viene valutata misurando sia la pressione che il flusso.

La domanda essenziale che ci si pone è questa: l’urodinamica apporta informazioni essenziali o una valutazione sufficiente può essere ottenuta solo con la valutazione clinica?

Per molti anni, gli urologi non hanno saputo dare una risposta decisa. I tentativi di trovare alternative non invasive non hanno ancora rivelato un approccio adeguato e, quindi, il ruolo dell’urodinamica invasiva rimane una questione chiave nel percorso assistenziale per le LUTS maschili.

Valutazione Diagnostica della Funzione di Svuotamento

Valutare la funzione vescicale è probabilmente la domanda principale che l’urodinamica deve affrontare nei LUTS maschili. La prova urodinamica identifica la pressione vescicale, che è ciò che distingue l’ostruzione dello sbocco della vescica (BOO) dalla ipocontrattilità del detrusore (DUA). L’ostruzione dello sbocco della vescica è identificato come “Alta pressione che raggiunge solo una portata lenta”, ed è quantificata con l’indice BOO. DUA significa “Generazione di bassa pressione” come spiegazione per il basso tasso di flusso di urina.

Il DUA è caratterizzato da una contrazione del detrusore a bassa ampiezza scarsamente sostenuta, con un basso indice di contrattilità della vescica (BCI). Fondamentalmente, l’importanza di misurare l’indice BOO e BCI, e quindi accertare se un paziente abbia BOO o DUA, è nel decidere se raccomandare un intervento chirurgico di BOO, come la resezione transuretrale della prostata (TURP). L’ ipocontrattilità del detrusore è presente nel 9-48% degli uomini sottoposti a valutazione urodinamica per LUTS non neurogenici, e quindi è potenzialmente contributivo per un gran numero di tali pazienti.

Implicazioni Cliniche e Terapeutiche

La chirurgia per alleviare il BOO dovrebbe essere eseguita in circostanze in cui è prevedibile un miglioramento nella LUTS minzionale. Se BOO è realmente presente, la chirurgia di successo dovrebbe migliorare lo svuotamento. Al contrario, la chirurgia BOO in un uomo che ha DUA potrebbe non riuscire a migliorare i suoi LUTS. Tuttavia, poiché non esiste una terapia efficace confermata disponibile per DUA, i chirurghi spesso avanzano argomenti intellettuali per giustificare l’offerta di chirurgia per alleviare il BOO anche quando non è presente alcun BOO. In realtà, questi argomenti sono congetture. Tuttavia, l’implicazione, se la chirurgia BOO è intrapresa, è assolutamente evidente per il paziente che deve affrontare il periodo pre-operatorio a breve termine e qualsiasi effetto negativo a lungo termine.

Il BOO è presumibilmente più probabile del DUA nella maggior parte dei gruppi di età tra gli uomini potenzialmente colpiti dall’ingrossamento prostatico benigno, ma la prevalenza relativa non è chiara per via epidemiologica. Esiste una ragionevole possibilità che la valutazione clinica di base, che non include la valutazione urodinamica, possa fornire un’indicazione ragionevole del fatto che un uomo abbia o meno un BOO.

Sfortunatamente, non vi è alcun punto clinico discernibile da una storia o un esame di base per essere certi che DUA sia presente o meno accanto a BOO in un uomo, o se DUA sia l’unica causa delle LUTS minatorie di un individuo. O BOO e / o DUA possono essere presenti in individui sani. Le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia suggeriscono che gli uomini o gli uomini relativamente giovani devono essere considerati per i test urodinamici a causa di una sospetta maggiore prevalenza di DUA in questi gruppi di età.

La guida afferma che quando si considera un intervento chirurgico in uomini con LUTS fastidiosi e prevalentemente minacciosi, gli studi sul flusso di pressione devono essere eseguiti in uomini di età minore di 50 anni e possono essere eseguiti in uomini di età maggiore di 80 anni. Le raccomandazioni leggermente diverse riflettono la scarsità di prove su cui basare le conclusioni. Negli uomini che sono fisicamente inadatti o che soffrono di una condizione medica, il DUA dovrebbe probabilmente essere considerato più seriamente, sebbene BOO possa essere alla fine presente.

Una Prospettiva Paziente

Date le implicazioni dell’intervento chirurgico, molti pazienti sono molto determinati nel loro desiderio di garantire che le migliori informazioni siano disponibili per aiutare il loro medico a decidere cosa consigliare. L’Urodinamica è un test relativamente semplice che può veramente discernere se un paziente soffra di BOO, DUA o forse anche di entrambi. Questo rappresenta un passaggio logico quando si effettua una valutazione potenzialmente mutevole per la chirurgia di un paziente. Omettere i test urodinamici e affidarsi invece a un’istintiva sensazione di presenza di BOO non è probabilmente la migliore pratica.

Lo studio UPSTREAM (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02193451) è uno studio effettuato nel Regno Unito di 820 uomini randomizzati a un percorso di valutazione in cui la decisione si basa esclusivamente su osservazioni cliniche o su un percorso che include test urodinamici. Quando i risultati dello studio saranno riportati, questo sarà un passo fondamentale verso l’apprezzamento delle molte considerazioni che contribuiscono al processo decisionale per la terapia LUTS maschile.

Alcuni medici sembrano pensare che i pazienti “non vogliano l’urodinamica”. Questi medici sembrano essere curiosamente ciechi al fatto che i pazienti probabilmente non vogliono nemmeno TURP, a meno che non possano essere sicuri di vedere un miglioramento. Innanzitutto, i chirurghi forse possono guardare favorevolmente a soluzioni chirurgiche per i sintomi di un paziente, ma moralmente ci deve essere una chiara aspettativa che la chirurgia possa avere una possibilità realistica di migliorare quel problema. I pazienti stessi hanno certamente l’aspettativa che i medici raccomandino solo un intervento chirurgico se credono sinceramente che ci sia una possibilità realistica di miglioramento.

Lo studio UPSTREAM suggerisce che molte persone sono disposte ad accettare il fastidio a breve termine del test urodinamico, dato che fornirà le informazioni al proprio medico per aiutare a formulare una raccomandazione ragionevole per un intervento futuro che certamente influirà sul resto della loro vita (ad esempio, TURP o altre opzioni). Questi uomini ritengono che il disagio a breve termine dei test urodinamici possa prevenire problemi permanenti derivanti dalle conseguenze irreversibili della chirurgia.

Qualità del Test

Un’aspettativa fondamentale per la valutazione urodinamica è che il test debba essere eseguito correttamente e interpretato in modo appropriato. È fondamentale che i centri che intraprendono l’urodinamica per la LUTS maschile comprendano correttamente come calcolare l’indice BOO e la BCI, e assicurare che le registrazioni della pressione siano accurate e che qualsiasi artefatto che influenza la portata massima sia identificato e corretto. Sfortunatamente, le macchine urodinamiche possono riportare un indice BOO e BCI errati, in quanto il software utilizzato in queste macchine non è ancora sufficientemente avanzato per discriminare tra pressioni reali e artefatti inevitabilmente introdotti durante il processo di test. Ciò significa che deve essere evitata la semplice accettazione di un’analisi automatica delle curve urodinamiche mediante il software della macchina urodinamica, poiché potrebbe portare a valori errati e a conclusioni e trattamenti inappropriati. Tutti i centri devono assicurarsi che le loro tracce siano esaminate per verificare che le conclusioni siano plausibili e quindi garantire che i risultati riportati siano un riflesso reale della funzione urinaria del paziente.

Valutare le LUT di Stoccaggio

Gli uomini con LUTS presentano spesso urgenza, aumento della frequenza di minzione durante il giorno o nicturia, cioè LUTS di accumulo. Questo è in realtà il principale driver di presentazione per la maggior parte dei pazienti. Una buona cura per i pazienti impone che i principali sintomi fastidiosi dovrebbero essere al centro della valutazione e della terapia. Tuttavia, gli urologi che vedono un uomo con LUTS devono anche informarsi sulla presenza di LUTS da svuotamento. Se sono presenti, il medico può finire per deviare il percorso terapeutico per concentrarsi sulla LUTS minzionale, anche se si trattava di LUTS di ostruzione che hanno indotto il paziente a cercare aiuto.

In qualche modo, il sintomo che si presenta al paziente viene subordinato ai sintomi aggiuntivi “meno fastidiosi”. Ciò può comportare problemi più avanti nel corso clinico, ed è imperativo che la professione medica mantenga un focus sui sintomi con cui si presenta ogni singolo paziente. L’Urodinamica è probabilmente meno cruciale negli individui con LUTS di pura ostruzione. Questi pazienti richiedono fondamentalmente una valutazione con valutazione clinica (anamnesi e esame fisico), analisi delle urine, completamento di un diario della vescica e punteggio dei sintomi.

Conclusioni

I test urodinamici rappresentano un aspetto chiave nella valutazione del paziente e non può essere dedotto attraverso altri mezzi. È l’unico modo per essere sicuri che un uomo abbia BOO o DUA o entrambi. I medici possono avere una buona idea della probabilità di diagnosi senza effettuarli, ma la certezza viene solo con la misurazione della pressione accanto al test della portata. Il paziente deve convivere con le conseguenze per tutta la vita, quindi ci si dovrebbe aspettare una considerazione obiettiva da parte di tutti gli operatori sanitari. La mancanza di evidenze nelle LUTS maschili riguardo al contributo dei test urodinamici dovrebbe essere affrontata in modo efficace quando verranno riportati i risultati dello studio UPSTREAM.

Dott. Andrea Militello
Medico specializzato in Urologia e Andrologia. Ecografista ed esperto in fisiopatologia della riproduzione umana.

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