Disfunzione erettile – Epidemiologia, Cause e Patologie associate

Definizione

Il raggiungimento di un’erezione comporta il coinvolgimento e l’interazione del sistema endocrino, del sistema nervoso e di quello vascolare per la dilatazione arteriosa, il rilassamento della muscolatura liscia trabecolare e l’attivazione del meccanismo veno-occlusivo dei corpi cavernosi (linee guida SAL/ sulle disfunzioni sessuali maschili, 2013; Gratzke et al, 2010).

Si definisce disfunzione erettile (DE) la costante o ricorrente incapacità di un uomo di raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente all’attività sessuale (Montorsi et al, 2010).

Per ottenere una diagnosi di DE, è necessario che i sintomi siano presenti da almeno 3 mesi, salvo il caso in cui la DE possa essere attribuita a un trauma o a un intervento chirurgico, ad es. in seguito a prostatectomia radicale. È importante che la disfunzione sia riportata dagli stessi pazienti, sebbene per supportare la diagnosi sia possibile utilizzare quanto riferito dai partner (Montorsi et al, 2010).

Cause

La DE può avere un’eziologia organica, psicogena o mista.

La DE di origine organica è la più comune e deriva da cause vascolari, neurogene od ormonali, ed è spesso segno di una comorbilità sottostante non riconosciuta in precedenza, come una malattia cardiovascolare o il diabete. La DE, inoltre, può esordire in seguito ad una lesione del pene, a un intervento chirurgico o come conseguenza di un evento avverso ad un farmaco.

I fattori psicogeni alla base della DE comprendono ansia, depressione o sofferenza in una relazione (Laumann et al, 2005; Montorsi et al, 2010).

Prevalenza

Il Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours (Studio globale delle attitudini e dei comportamenti sessuali) ha stimato la prevalenza della disfunzione sessuale in 13.618 uomini in 29 Paesi, utilizzando una metodologia e un questionario standard che comprendeva domande sui dati demografici, la salute, le relazioni e il grado di soddisfazione generale della propria vita, nonché relativi a comportamento e atteggiamenti riguardanti la sessualità, oltre a domande specifiche sugli eventuali problemi sessuali verificatisi negli ultimi 12 mesi, compresi la loro gravità e frequenza.

La proporzione di uomini che ha riportato difficoltà erettili variava dal 12,9% nell’Europa meridionale al 28,1% nel Sud-est asiatico (tabella 1) (Laumann et al, 2005).

Tuttavia, determinare la vera prevalenza complessiva della DE è risultato difficile a causa delle differenze con cui gli studi epidemiologici sono stati condotti negli ultimi 20 anni (Eardley 2013). Recentemente è stata effettuata un’attenta revisione della letteratura relativa alla prevalenza della DE, che ha avuto lo scopo di consolidare i dati riportati. Per valutare la qualità degli studi epidemiologici è stata ideata la scala di Prins, contenente 15 domande dicotomiche (cioè con due sole possibili risposte), attraverso cui è possibile identificare gli studi di qualià sufficiente da assicurare la validità dei dati riportati. Sono stati inclusi solo studi con un punteggio Prins pari almeno a 12, fornendo così un campione di 34 studi di alta qualità (Eardley 2013). Tale revisione ha dimostrato che, all’aumentare dell’età, si osserva un costante aumento della prevalenza della DE. La presenza della disfunzione erettile in uomini più giovani non va comunque sottovalutata.

Una recente indagine condotta in una clinica italiana su 790 pazienti ambulatoriali ha, infatti, messo in evidenza come il tasso di prevalenza della DE negli uomini di età inferiore ai 40 anni sia pari al 26% (Capogrosso et al, 2013).

Qualità della vita

La salute sessuale è parte integrante del benessere dell’individuo (Costa et al, 2013). Da uno studio condotto su 2.460 cittadini danesi – di età compresa tra i 18 e gli 88 anni, i quali hanno compilato in forma anonima un questionario a 317 voci sulla qualità della vita (Quality of Life, QoL) che comprendeva cinque domande sulla sessualità – è emerso che la qualità della vita degli intervistati con problemi sessuali era fino al 19% inferiore rispetto alla popolazione generale (Ventegodt et al, 1998). Inoltre, un’indagine on-line europea ha indicato nella rigidità dell’erezione un fattore chiave per la fiducia sessuale dell’uomo (San Martin et al, 2012). Dall’intervista di 2.476 uomini spagnoli non istituzionalizzati di età compresa tra 25 e 70 anni è emersa una forte associazione negativa tra la DE, la gravità della DE e la QoL correlata alla salute, valutata tramite il questionario 5F-36 (un questionario a 36 vcc. che affronta otto aspetti della salute, tra cui il funzionamento sociale e la salute mentale generale) .La gravità della DE è emersa, inoltre, come un fattore importante in un sondaggio condotto in Grecia su 69 pazienti ambulatoriali affetti da DE, in cui i pazienti con DE lieve hanno riferito una maggiore soddisfazione per la propria vita rispetto a quelli con DE da moderata a grave . Nello specifico, gli uomini con DE hanno riferito sensazioni di evirazione, isolamento e depressione, in grado di compromettere le relazioni sessuali esistenti e la fiducia in se stessi nell’avviare nuove relazioni. Anche il relazionarsi degli uomini con amici e colleghi è risultato compromesso per via della perdita di fiducia correlata alla DE, aggravata dal ritenere che la condizione non fosse curabile.

Sebbene la prevalenza della DE aumenti con l’età, il suo impatto sulla QoL degli uomini può non mostrare proprio lo stesso tipo di correlazione con l’età, probabilmente a causa di differenze imputabili alle aspettative e al desiderio. In uno studio tedesco su 904 uomini con DE da lieve a grave, sono state osservate piccole differenze correlate all’età. Le preoccupazioni circa il funzionamento sessuale sono risultate più marcate tra i giovani uomini con DE grave piuttosto che negli uomini più anziani con uno stato patologico analogo. Gli uomini più anziani hanno indicato un desiderio sessuale inferiore, ma una soddisfazione sessuale complessiva maggiore rispetto ai giovani intervistati . Data la notevole sofferenza psicologica ed emotiva causata dalla DE, la QoL è diventata un parametro sempre più importante nelle sperimentazioni sul trattamento della DE (Althof et al, 2002). In uno studio condotto su quasi 500 uomini francesi affetti da DE, il miglioramento delle erezioni in seguito a un trattamento di 3 mesi a base di inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) è stato accompagnato da miglioramenti significativi nell’autostima, nelle relazioni e nei rapporti sessuali (Figura 2) (Costa et al, 2013). Oltre a ciò, le partner hanno anche registrato miglioramenti significativi nell’impulso sessuale e nella soddisfazione della vita sessuale correlati al livello del miglioramento della funzione erettile .

Patologie spesso associate alla disfunzione erettile

La DE è spesso associata a disturbi del sistema vascolare, neurologico od ormonale, o a particolari condizioni psicologiche; può anche esordire in seguito ad un trauma o a un intervento chirurgico al pene o alla prostata. Anche alcuni farmaci per il trattamento di una malattia primaria, ad es. gli antipertensivi, gli antidepressivi triciclici, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e i neurolettici, sono associati alla DE (linee guida EAU sulle disfunzioni sessuali maschili, 2013).

La DE può rappresentare un fattore di rischio per una malattia sottostante associata, di conseguenza quando viene riferita una DE ad eziologia ignota si dovrebbe effettuare un’indagine accurata e verificare l’eventuale presenza di una patologia sottostante, ad esempio una malattia cardiovascolare o il diabete (linee guida EAU sulle disfunzioni sessuali maschili, 2013). Ad esempio, in uno studio condotto su 300 uomini con dolore toracico acuto e coronaropatia (coronary artery disease, CAD), i sintomi della DE sono iniziati prima dei sintomi di CAD nel 67% dei pazienti, nonostante non vi fossero differenze cliniche o angiografiche significative tra gli uomini con DE e quelli senza (Montorsi et al, 2003). L’intervallo medio dall’insorgenza della DE alla comparsa dei sintomi di CAD era di 38,8 mesi (Montorsi et al, 2003), un periodo di tempo durante il quale si potrebbe intervenire per ridurre il fattore di rischio cardiovascolare prima che si verifichi un evento cardiovascolare, strategia questa raccomandata dall’European Association of Urology (EAU) (linee guida EAU sulle disfunzioni sessuali maschili, 2013).

I pazienti che presentano una malattia cardiovascolare associata a DE devono essere testati sotto sforzo e valutati per la tolleranza all’esercizio fisico, per accertarsi che la salute cardiovascolare di ciascun uomo sia sufficiente a sostenere l’attività sessuale, prima dell’inizio di qualsiasi trattamento (linee guida EAU sulle disfunzioni sessuali maschili, 2013). Anche diabete e disfunzione erettile si trovano spesso associati e sebbene abbiano dei fattori di rischio in comune, quali l’ipertensione e l’aterosclerosi, l’esatta fisiopatologia della DE nei pazienti diabetici è piuttosto complessa. Essa, infatti, può comprendere diversi elementi, tra cui i prodotti finali della glicazione avanzata (proteine strutturali e circolanti con alterazioni funzionali e strutturali dovute all’eccessiva glicazione), l’aumento dei radicali liberi dell’ossigeno, una compromissione della sintesi dell’ossido di azoto (NO) e della guanosina monofosfato ciclico (cGMP), danno neuropatico e una protein chinasi cGMP dipendente alterata (Moore et al, 2006). Uno stretto controllo della pressione sanguigna può ridurre il rischio di complicanze macro e microvascolari nei pazienti diabetici (UK Prospective Diabetes Study Group [gruppo di studio prospettico sul diabete del Regno Unito], 1998); tuttavia, l’uso di antipertensivi è associato alla DE (Moore et al, 2006).

La DE può essere associata anche ad altre patologie e ai relativi trattamenti. Le comorbilità che aumentano il rischio di DE attraverso vie non vascolari comprendono la lesione spinale e le malatti psichiatriche, come la depressione.

Anche se non pienamente compresa, la regolazione centrale dell’erezione del pene coinvolge una serie di neurotrasmettitori e molteplici aree del cervello, tra cui l’amigdala mediale, l’area preottica mediale, il nucleo paraventricolare, la sostanza grigia periacqueduttale e l’area tegmentale ventrale. Un’erezione viene avviata dopo l’elaborazione e l’integrazione a livello centrale di stimoli tattili, visivi, olfattivi e immaginativi. Questo comporta l’attivazione di alcune aree cerebrali, come l’ipotalamo e l’amigdala, che rispondono generando una serie di segnali diretti verso la periferia. La generazione di segnali verso i tessuti periferici coinvolti e la risposta finale sono mediate da un’attività spinale coordinata delle vie autonomiche fino al pene, nonché delle vie somatiche che afferiscono ai muscoli striati del perineo. La rete spinale è composta da fibre afferenti provenienti dai genitali, da interneuroni spinali e da nuclei del simpatico, del parasimpatico e somatici. Questa rete è in grado di elaborare le informazioni provenienti dalla periferia, inducendo erezioni di riflesso, ma è anche la parte che riceve le informazioni sovraspinali. Da quanto detto sopra, appare abbastanza evidente il legame tra la lesione spinale e la DE . Viceversa, il meccanismo attraverso il quale la depressione e le altre malattie psichiatriche provocano la DE è meno conosciuto. Depressione e ansia hanno entrambe una relazione di causa ed effetto con la DE, che genera un circolo vizioso in cui la DE determina una riduzione dell’autostima dell’uomo, che, a sua volta, può peggiorare la depressione e la stessa DE (Shabsigh 2006). Inoltre, alcune delle opzioni farmacoterapeutiche usate per il trattamento della depressione e delle altre malattie psichiatriche sono anch’esse in grado di perpetuare la DE (linee guida EAU sulle disfunzioni sessuali maschili, 2006).