Un bell’articolo che prova a documentare e dimostrare scientificamente se esiste una reale differenza tra TESE e microTESE nella azoospermia secretiva.

In contrasto con l’azoospermia ostruttiva in cui vi è un’ostruzione nel sistema duttale, l’azoospermia non ostruttiva (NOA) è caratterizzata da una completa assenza di spermatozoi nel seme a causa di spermatogenesi minima o nulla. Possibili eziologie sono disordini genetici come anomalie cromosomiche sessuali, traslocazione e microdelezioni del cromosoma Y, criptorchidismo, torsione testicolare, radiazioni e tossine (Ezeh, 2000; Raman & Schlegel, 2003). Circa il 10% di tutta l’infertilità maschile è dovuta al NOA (Jarow et al., 1989). In questi pazienti sono disponibili diverse opzioni per ottenere spermatozoi vitali: l’aspirazione con ago sottile (FNA), che è potenzialmente guidata da ultrasuoni, l’estrazione di spermatozoi testicolari convenzionali (TESE) e la microdissezione TESE. TESE in combinazione con l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi è diventato il trattamento di prima linea per i pazienti con NOA. La biopsia testicolare appare più efficace dell’FNA per il recupero degli spermatozoi nel NOA (Friedler et al., 1997; Ostad et al., 1998). Fino a poco tempo fa, il TESE convenzionale era considerato il gold standard per il recupero degli spermatozoi in questi uomini. Durante una procedura TESE convenzionale, il testicolo viene esposto attraverso una piccola incisione e una o più biopsie sono prese alla cieca. Secondo Donoso et al. (2007), il TESE convenzionale ha un tasso medio di recupero intorno al 50% negli uomini NOA. Le possibili complicanze sono basse ma includono la perdita di una significativa quantità di tessuto testicolare, ematoma, alterazioni infiammatorie e devascolarizzazione permanente (Schlegel & Su, 1997).

MicroTESE è stato introdotto per la prima volta nel 1999 (Schlegel, 1999). In questa tecnica, la tunica albuginea è ampiamente aperta e l’esame del tessuto testicolare viene eseguito con ingrandimento 20-25x sotto un microscopio operatorio che consente la visualizzazione di tubuli biancastri, più grandi e più opachi. Il concetto di questa tecnica è che questi tubuli hanno maggiori probabilità di contenere la spermatogenesi attiva. Un altro possibile vantaggio è una migliore identificazione delle navi sub-tuniche che riducono il rischio di devascolarizzazione. Ad oggi sono stati condotti diversi studi che hanno confrontato l’efficacia di convenzionale e microTESE. Lo scopo di questa recensione era di confrontare l’esito del TESE convenzionale con microTESE attraverso una revisione sistematica della letteratura che confronta questi due metodi.

MicroTESE offre il potenziale vantaggio della visualizzazione diretta delle zone del tessuto testicolare mentre il TESE convenzionale è una procedura cieca. Per ovvi motivi, non è stato finora possibile istituire studi comparativi completamente randomizzati che confrontassero microTESE rispetto a TESE convenzionale in pazienti affetti da NOA. Tuttavia, studi retrospettivi disponibili e studi pseudo-randomizzati prospettici che riportano su entrambe le procedure tendono a mostrare un SRR più elevato in seguito a microTESE. È altamente improbabile che questo risultato migliore sia correlato alla selezione del paziente. Tuttavia, il numero relativamente piccolo di studi che confrontano entrambi i metodi rende difficile trarre conclusioni definitive

MicroTESE sembra più utile nella sola sindrome delle cellule di Sertoli. Il risultato migliore potrebbe essere dovuto alla presenza di spermatogenesi a chiazze in alcuni di questi pazienti, come già suggerito da Donoso et al. (2007). È ben noto che alcuni uomini che soffrono di NOA hanno ancora una spermatogenesi irregolare mentre altri hanno completa assenza di cellule germinali e / o pieno blocco di maturazione degli spermatozoi in tutti i tubuli. Contrariamente alle aspettative, una diagnosi istologica di SCOS può ancora essere associata a spermatogenesi a chiazze. Questo risultato spiega perché una scarsa classificazione istologica non è stata predittiva dell’esito del TESE convenzionale. Inoltre, in due studi inclusi, microTESE in SCOS era associato a un più elevato recupero di spermatozoi che suggeriva che una corretta identificazione delle zone di spermatogenesi mediante ingrandimento microscopico era stata effettivamente realizzata. Nell’arresto della maturazione, dove tutti i tubuli sono microscopicamente uniformi nonostante la presenza di spermatogenesi attiva (Silber, 2000) e nell’ipospermatogenesi microTESE sembra meno favorevole.

Sebbene i livelli elevati di FSH tendessero a ridurre l’esito per entrambe le procedure in due studi inclusi, è discutibile che i livelli sierici di FSH siano realmente predittivi per il recupero dello sperma di successo. Un ampio studio retrospettivo di Ramasamy et al. (2009) hanno dimostrato che le probabilità di recupero dello sperma sono altrettanto comuni per gli uomini NOA con FSH elevato rispetto agli uomini con FSH inferiore. Il volume testicolare ha un valore prognostico scarso a causa della spermatogenesi a chiazze.

Sono state osservate meno complicazioni ecografiche quali ematoma e fibrosi dopo la procedura microTESE. Tuttavia, questi risultati sembrano avere un impatto clinico minimo poiché nessuna differenza significativa nel tasso di complicanze cliniche è riportata in nessuno degli articoli inclusi. Dopo entrambe le procedure vi è un ritorno ai livelli sierici di testosterone al basale.

Un’ulteriore domanda che deve essere affrontata è la valutazione del costo sanitario di microTESE rispetto al TESE convenzionale. Le procedure MicroTESE richiedono molto più tempo e richiedono l’acquisto di un microscopio operatorio. Inoltre, la curva di apprendimento di un’operazione microTESE è più ripida di quella di una procedura TESE convenzionale, sottolineando l’importanza di un elevato turnover delle operazioni microTESE (Ishikawa et al., 2010). Inoltre, finora nessuno studio clinico ha confrontato il tasso di natalità tra cicli utilizzando spermatozoi recuperati attraverso procedure TESE convenzionali e microdissezione.

Conclusioni

Nella letteratura corrente, vi è una tendenza verso un SRR più elevato nelle procedure microTESE rispetto al TESE convenzionale, sebbene i buoni studi clinici randomizzati siano ancora carenti fino ad oggi. I dati prospettici pseudo-randomizzati, tuttavia, mostrano un recupero di spermatozoi più favorevole in NOA per microTESE, specialmente nei modelli istologici di spermatogenesi a chiazze come la sindrome della sola cellula di Sertoli. Tuttavia, nei pazienti con modelli istologici uniformi come l’esito dell’arresto della maturazione di microTESE sembra meno favorevole. Non sono stati dimostrati predittori clinici sicuri di recupero degli spermatozoi per entrambe le procedure e sebbene siano trascurate meno complicazioni ecografiche dopo la microTESE, il tasso di complicanze cliniche tra le due procedure sembra non differire.

Dott. Andrea Militello
Medico specializzato in Urologia e Andrologia. Ecografista ed esperto in fisiopatologia della riproduzione umana.

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