La sindrome della vescica iperattiva (OAB) è una patologia prevalente con un forte impatto sulla qualità della vita. Si stima che l’OAB colpisce circa l’11-16% della popolazione adulta e la sua prevalenza aumenta con l’età. L’eziologia della RAB è probabilmente multifattoriale, compresi i cambiamenti nell’anatomia e nella composizione corporea, i fattori dello stile di vita e le comorbilità.

La gestione iniziale consiste nella terapia comportamentale. Questo include l’allenamento della vescica, l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico e la gestione dei liquidi.

Successivamente, il trattamento per la (OAB) consiste in una terapia farmacologica.

Gli antimuscarinici sono ampiamente utilizzati, anche se spesso vengono sospesi a causa della bassa efficacia e degli effetti collaterali fastidiosi. Una revisione della letteratura ha dimostrato che il 43-83% delle donne ritira il trattamento da 1 mese e che <35% delle donne continua il trattamento dopo il 1 ° anno. Nel 2012, il mirabegron beta-3 agonista è stato introdotto come nuovo farmaco per OAB. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato risultati simili a quelli degli antimuscarinici, è necessario valutare l’efficacia a lungo termine e la tollerabilità (> 5 anni) di questo farmaco.

Un numero considerevole di pazienti non risponde al trattamento conservativo a causa di risposta insoddisfacente o intollerabilità. Quando le terapie conservative sono insufficienti, può essere presa in considerazione la gestione specializzata. Tradizionalmente, la cistoplastica di aumento e la diversione urinaria erano le uniche opzioni chirurgiche per l’incontinenza urinaria da urgenza refrattaria (UUI) osservate in pazienti affetti da OAB; tuttavia, diverse procedure chirurgiche minimamente invasive sono ora disponibili per OAB refrattaria.

Queste terapie comprendono la tossina botulinica intravescicale di tipo A (BoNT-A), la stimolazione del nervo tibiale posteriore (PTNS) e la neuromodulazione sacrale (SNM). Inoltre, con l’introduzione del mirabegron, può essere presa in considerazione la terapia di associazione con antimuscarinici.

L’algoritmo ottimale per l’utilizzo di questi trattamenti di terza linea non è ancora chiaro. Diverse linee guida raccomandano l’uso di tutte e tre le modalità, senza menzionare una sequenza preferita. La scelta dipende da molteplici fattori tra cui la preferenza del paziente, l’esperienza chirurgica, le risorse disponibili e le considerazioni finanziarie.

In questa recensione, valutiamo l’evidenza attuale di terapie di terza linea nella gestione della (OAB) refrattaria. Inoltre, vengono discussi vari fattori che influenzano l’algoritmo di trattamento.

NEUROMODULAZIONE SACRALE

In SNM, la radice sacrale S3 viene stimolata con un generatore di impulsi impiantabile. L’esatto meccanismo di lavoro di SNM è complesso e non completamente compreso. Probabilmente coinvolge diverse modalità di azione su vari livelli del sistema nervoso, incluse le aree sacrale, spinale, sovraspinale e corticale. SNM è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti nel 1997 per l’incontinenza da urgenza e la sindrome da frequenza d’urgenza.

Vi sono prove convincenti del successo di SNM con risultati positivi a lungo termine per quanto riguarda l’efficacia e la sicurezza. Sono stati pubblicati otto studi randomizzati e molti studi osservazionali a lungo termine, con una risposta clinica segnalata tra il 64% e l’88% .

Nel 2002 è stata introdotta la procedura con le dita, che ha permesso il posizionamento percutaneo del piombo. Marcelissen et al hanno dimostrato che questa tecnica era sicura ed efficace a lungo termine, con un tasso di successo riportato del 64% dopo un follow-up medio di 53 mesi.

In un recente studio randomizzato controllato, Siegel et al hanno confrontato i risultati di SNM con terapia medica standard (SMT). Tutti i soggetti presentavano sintomi della vescica iperattiva refrattari al massimo un trattamento antimuscarinico e sono stati randomizzati a SNM (n = 70) o SMT (n = 77). Di tutti i pazienti, il 93% era di sesso femminile e l’età media era di 58 anni. L’analisi intent-to-treat ha mostrato che il tasso di successo a 6 mesi era significativamente maggiore nel gruppo SNM (61%) rispetto al gruppo SMT (42%, p = 0,02). Il tasso di eventi avversi correlato al dispositivo era del 30,5% e il tasso di eventi avversi correlato al farmaco era del 27,3%.

Sebbene SNM sia un trattamento minimamente invasivo efficace, possono verificarsi eventi avversi dopo l’impianto. Gli eventi avversi correlati al dispositivo più comuni sono cambiamenti indesiderati nella stimolazione, nel dolore al sito implantare e nella migrazione del piombo. Inoltre, molti pazienti richiedono una riprogrammazione del dispositivo durante il follow-up a causa della diminuzione dell’effetto terapeutico. Altri possibili svantaggi includono la sostituzione della batteria dopo 5-8 anni e l’incompatibilità con la risonanza magnetica (MRI).

STIMOLAZIONE PERCUTANEA DEL NERVO TIBIALE

PTNS è una tecnica di neuromodulazione periferica, in cui il nervo tibiale posteriore viene stimolato sopra il malleolo mediale. Il possibile meccanismo di funzionamento è la neuromodulazione a livello spinale. Il PTNS richiede sessioni ripetute di stimolazione, variabili da 6 a 12 settimanali. Vi sono evidenze di un miglioramento significativo dei sintomi della vescica iperattiva utilizzando PTNS, che è paragonabile all’effetto degli antimuscarinici ma con un profilo di effetti collaterali migliore. Lo studio SUmiT, uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato, ha confrontato l’efficacia del PTNS con la terapia fittizia attraverso 12 settimane di terapia [14]. Un totale di 220 adulti con sintomi di vescica iperattiva sono stati randomizzati a 12 settimane di trattamento con PTNS settimanale o terapia fittizia. Il gruppo PTNS ha avuto un miglioramento statisticamente significativo della frequenza, dei vuoti notturni e degli episodi UUI rispetto alla terapia fittizia. Non sono stati riportati eventi avversi gravi correlati al dispositivo. Nello studio OrBIT, 100 adulti sono stati randomizzati al trattamento con PTNS a tolterodina a rilascio prolungato. La valutazione dei sintomi della vescica iperattiva rispetto al basale era statisticamente significativa nel gruppo PTNS (79,5%) rispetto al gruppo tolterodina (54,8%, p = 0,01).

Una revisione di Biemans e van Balken ha riportato un miglioramento del 60-80% dei pazienti affetti da OAB in episodi di incontinenza, frequenza e urgenza. Peters et al [17] hanno dimostrato che il PTNS ha sostenuto sicurezza ed efficacia oltre i 36 mesi con successo iniziale dopo 12 trattamenti settimanali. Il numero medio di trattamenti è stato di 1,1 al mese. Sebbene il PTNS sia considerato un trattamento sicuro ed efficace, mancano ancora risultati a lungo termine (> 5 anni). Le attuali linee guida NICE non raccomandano il PTNS come terapia di prima linea per il trattamento della RABOS refrattaria a causa della mancanza di evidenza clinica. Tuttavia, le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) affermano chiaramente che “offrire, se disponibili, i PTN come opzione per migliorare l’incontinenza urinaria da urgenza nelle donne che non hanno beneficiato di farmaci antimuscarinici”.

TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A

La tossina botulinica causa un blocco neuromuscolare del rilascio di acetilcolina vescicolare ai terminali del nervo presinaptico somatico e autonomo. Inizialmente, BoNT-A è stato usato nel trattamento di pazienti con disfunzione della vescica neurogena. Nel 2014, la BoNT-A ha ricevuto l’approvazione della FDA per il trattamento della RUB idiopatica. Cui e altri hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi comprendente un totale di 1020 partecipanti da 12 studi randomizzati controllati. Il BoNT-A era associato a una minore frequenza urinaria, a un minor numero di episodi di incontinenza e a un miglioramento della qualità della vita. Dosi più elevate (fino a 300 U) non equivalevano a un miglioramento maggiore della qualità della vita o alla riduzione dei parametri del diario. Gli effetti avversi più comuni sono stati elevati residui postvoidali (che richiedono cateterizzazione intermittente pulita) e un aumento delle infezioni del tratto urinario. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata tra le iniezioni di vescica nel corpo della vescica, nella base o nel trigono per quanto riguarda il rischio di ritenzione urinaria e infezione del tratto urinario.

In un recente trial randomizzato controllato con placebo, 100 U di BoNT-A hanno mostrato un miglioramento significativo e clinicamente rilevante di tutti i sintomi della vescica iperattiva e della qualità della vita correlata alla salute in pazienti trattati in modo inadeguato con anticolinergici.

Poiché l’effetto della tossina botulinica svanisce dopo 6-12 mesi, le iniezioni ripetute dopo questo periodo sono necessarie per mantenere il controllo dei sintomi. Sebbene i risultati a lungo termine siano ancora scarsi, l’efficacia sembra essere duratura dopo ripetute iniezioni [[20], [21]].

Makovey et al hanno valutato un gruppo di 85 pazienti con OAB refrattario che ha ricevuto BoNT-A. Hanno scoperto che i pazienti con intolleranza agli effetti collaterali della terapia antimuscarinica erano più propensi a rispondere a BoNT-A rispetto a quelli che avevano sperimentato un effetto insufficiente. I pazienti con intolleranza avevano un tasso di successo dell’86% rispetto al 60% nei pazienti con inefficacia antimuscarinica. Questa scoperta potrebbe indicare che i pazienti che rispondono agli antimuscarinici sono candidati più adatti per BoNT-A. La piccola dimensione del campione e la natura retrospettiva di questo studio richiedono ulteriori indagini in una coorte più ampia.

Nello studio ABC, l’effetto della terapia anticolinergica è stato confrontato con quello di BoNT-A. Per un periodo di 6 mesi, i pazienti con incontinenza da urgenza sono stati randomizzati a ricevere 100 U di farmaco BoNT-A più placebo o 5 mg di solifenacina (con possibile passaggio a 10 mg) più iniezione salina intravescicale di placebo. Entrambi i gruppi hanno mostrato riduzioni simili nella frequenza degli episodi giornalieri di UUI. Il gruppo BoNT-A aveva meno probabilità di avere secchezza delle fauci e più probabilità di avere una risoluzione completa dell’UUI, ma aveva tassi più elevati di ritenzione urinaria transitoria e infezioni del tratto urinario.

INTERVENTI CHIRURGICI

Dopo l’introduzione di BoNT-A, sorge la domanda se esista ancora un ruolo per la chirurgia e, in particolare, l’aumento della vescica nel trattamento con OAB.

La procedura preferibile, il candidato ideale e il momento appropriato nel corso del trattamento OAB rimangono poco chiari. Come con la maggior parte delle procedure chirurgiche, non sono disponibili studi randomizzati che confrontino procedure chirurgiche quali l’aumento, la cistoplastica o la deviazione urinaria con BoNT-A o SNM.

Sia l’ampliamento della vescica tramite miosomia detrusoriale che la classica cistoplastica con aumento dell’intestino con l’uso di intestino sono state applicate in pazienti con OAB neurogenici prevalentemente giovani, con tassi di successo riportati del 33-94% .

Le linee guida EAU indicano la miectomia detrusoriale e la cistoplastica delle vongole come valide opzioni per ridurre la pressione del detrusore e aumentare la capacità della vescica, ogni volta che approcci più prudenti hanno fallito (raccomandazione di grado B). Le linee guida American Urological Association considerano la cistoplastica di aumento o la diversione urinaria solo come un’opzione di trattamento aggiuntiva in rari casi, per pazienti OAB complicati, refrattari e complicati a livello di opinione di esperti. Ulteriori ricerche per classificare il ruolo della chirurgia nella (OAB) sono obbligatorie e dovrebbero includere i dati sull’efficacia dei costi e sui risultati a lungo termine.

 

Fonte articolo :

Management of Idiopathic Overactive Bladder Syndrome: What Is the Optimal Strategy After Failure of Conservative Treatment?

Tom Marcelissen, Jean-Nicolas Cornu, Tiago Antunes-Lopes, Bogdan Geavlete, Nicolas Barry Delongchamps, Tina Rashid, Malte Rieken, Mohammad Sajjad Rahnama’i’Correspondence information about the author Mohammad Sajjad Rahnama’i

 

Dott. Andrea Militello
Medico specializzato in Urologia e Andrologia. Ecografista ed esperto in fisiopatologia della riproduzione umana.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *