La Biopsia della Prostata

La diagnosi di carcinoma prostatico è istologica, occorre cioè un prelievo bioptico con conseguente esame istologico per fare una diagnosi. Tuttavia, poichè la biopsia della prostata ad esito negativo non esclude la presenza di tumore, la Risonanza Magnetica Multiparametrica (RMm) rappresenta un valido aiuto sia nella diagnosi che nel monitoraggio dei tumori.

Un Numero Sempre Maggiore di Prelievi

Da molti anni e ancor oggi la biopsia della prostata viene eseguita sotto guida ecografica, effettuando prelievi multipli “random” secondo schemi predefiniti (mapping) per via transrettale o transperineale.

La scelta della via d’accesso non pare influenzare sensibilità e specificità della metodica. Negli anni si è assistito ad un progressivo aumento del numero dei prelievi eseguiti al fine di aumentare sempre di più la sua accuratezza diagnostica.

Si è passati, infatti, dal cosiddetto mapping a sestante a 6 prelievi (secondo la tecnica di Stamey) a schemi bioptici che prevedono un numero sempre maggiore di prelievi ampliando le zone prostatiche campionate.

I migliori risultati nella diagnosi di carcinoma prostatico si ottengono utilizzando uno schema bioptico che include dai 10 ai 14 prelievi, effettuati dall’apice alla base prostatica, il più posteriormente e lateralmente possibile nella porzione periferica della ghiandola. In caso di ghiandole particolarmente voluminose il numero dei prelievi aumenta.

Una biopsia Negativa Non Significa Assenza di Tumore

Occorre comunque ricordare che una biopsia negativa non significa necessariamente assenza di tumore. E^’ intuitivo che, se il tumore o i tumori (il carcinoma prostatico è tipicamente multifocale) sono di piccolo volume, l’ago bioptico può non intercettare la neoplasia. Il risultato del mappaggio è in questi casi un falso negativo.

Consapevoli di questa realtà, in caso di primo mapping negativo la biopsia andrebbe ripetuta se:

• i valori del PSA sono persistentemente elevati e/o in ascesa;
• l’esplorazione rettale è sospetta;
• la diagnosi alla prima biopsia è incerta: ASAP (proliferazione microacinare atipica) e/o HG-PIN (neoplasia intraepiteliale) multifocale;
• è stato riscontrato un carcinoma intraduttale come unico reperto.

Risonanza Magnetica Multiparametrica

Progressi Significativi nell’Imaging della Prostata

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi significativi nell’imaging della prostata grazie alla RM multiparametrica che fornisce immagini morfologiche, a elevata risoluzione spaziale (< 1 mm) attraverso l’utilizzo di sequenze pesate in diffusione (DWI), che valutano la cellularità/aggressività di eventuali lesioni, e sequenze effettuate dopo somministrazione di mezzo di contrasto (DCE), che consentono di dare informazioni sulla perfusione/permeabilità dell’area sospetta migliorando notevolmente la specificità della metodica nella diagnosi del tumore prostatico.

Il sistema PI-RADS per uniformare l’acquisizione, l’interpretazione e il referto della Risonanza Magnetica Multiparametrica

Una delle difficoltà riscontrate dal clinico con la risonanza magnetica della prostata, è l’eterogeneità delle immagini tra i diversi centri. Ciò dipende:

• dall’apparecchio utilizzato (1,5 T – 3 T);
• dalle bobine (numero di elementi, endorettale e bobina di superficie);
• dagli aggiornamenti del software;
• dai protocolli impiegati.

Questi fattori, sommati alla diversa esperienza del radiologo, hanno resa necessaria la creazione di un sistema di standardizzazione e uniformità del referto.

Pertanto, la Società Europea di Radiologia Urogenitale (ESUR) nel 2012 ha pubblicato il sistema PI-RADS (Prostate Imaging Report e Data System), volto a uniformare l’acquisizione, l’interpretazione e il referto della risonanza magnetica multiparametrica. Il sistema PI-RADS definisce la probabilità di individuare un tumore prostatico nell’area presa in esame. I risultati della risonanza sono valutati assegnando ad ogni lesione un punteggio da 1 a 5:

• 1 e 2: reperti non sospetti;
• 3: reperto dubbio;
• 4: reperto sospetto;
• 5 reperto francamente sospetto.

Risonanza Magnetica Multiparametrica: Finalità Diagnostica e di Monitoraggio

La RM multiparametrica per lo studio prostatico rappresenta oggi un esame con doppia finalità per l’urologo: diagnostica e stadiante e di monitoraggio. Infatti, è indicata:

• nel caso di sospetto clinico-laboratoristico di tumore di prostata (PSA elevato) e una prima serie di biopsie random negative. La RM multiparametrica, infatti, consente di identificare focolai sospetti su cui effettuare prelievi bioptici mirati;

• nella stadiazione del tumore prostatico, la RM multiparametrica consente di evidenziare o escludere un eventuale interessamento della capsula prostatica e delle vescichette seminali da parte di una lesione già diagnosticata mediante esame bioptico, consentendo un corretto approccio terapeutico;

• nel caso in cui, di fronte ad una diagnosi bioptica di tumore a basso rischio di progressione (tumore “clinicamente insignificante”), si decida di optare per la sorveglianza attiva.

L’utilizzo della RM Multiparametrica in Ambito Diagnostico

La dimostrazione che la RM multiparametrica presenti un’elevata sensibilità nel riscontro di adenocarcinomi prostatici clinicamente significativi e che permetta di rilevare tumori localizzati nella parte anteriore dell’organo, difficilmente riscontrabili con la ecografia transrettale, sta portando ad un sempre maggiore interesse, in ambito diagnostico, sul suo utilizzo prima della biopsia prostatica.

Attualmente esistono tre modalità di esecuzione dell’esame:

Cognitive Biopsy

In questo caso la biopsia della prostata viene effettuata sulla scorta della valutazione delle immagini di RM multiparametrica, prima dell’esecuzione dell’esame bioptico. Il radiologo disegna le aree sospette su un disegno schematico della prostata consentendo al clinico di eseguire le biopsie su quell’area. Si comprende come questo sistema sia dotato di imprecisione tanto maggiore quanto più piccolo è il volume dell’area sospetta.

In Bore Biopsy

La biopsia della prostata viene attuata durante l’esecuzione della risonanza magnetica multiparametrica direttamente dal radiologo. Occorrono però dei costosi aghi paramagnetici non essendo utilizzabili i tradizionali aghi d’acciaio per il campo magnetico indotto nel corso dell’esame.

Fusion Biopsy

Rappresenta il compromesso tra le due tecniche precedenti. In questo caso l’immagine della prostata ottenuta in RM multiparametrica viene sovrapposta – “fusa” – con analoga immagine ottenuta con l’ecografia. Programmi dedicati consentono di realizzare questa sovrapposizione di immagini permettendo al clinico di eseguire biopsie sotto guida ecografica in aree identificate dalla RM multiparametrica e disegnate sull’immagine ecografica.

La Fusion Biopsy su lesioni sospette (targeted-biopsy) ha dimostrato una maggiore sensibilità diagnostica rispetto alla biopsia prostatica tradizionale eseguita sotto guida ecografica (systematic biopsy, 12 prelievi): l’accuratezza diagnostica passa dal 30% circa del mappaggio tradizionale al 70% con la fusion.

Tutto ciò senza dimenticare la superiorità diagnostica nell’identificare i tumori clinicamente significativi (80%). Al momento, nell’attesa di una maggiore diffusione della metodica, con apparecchi e radiologi dedicati, appare prudente associare le biopsie sistematiche a quelle mirate.

Conclusioni

Alcuni autori hanno proposto di eseguire la Risonanza Magnetica multiparametrica nei pazienti naive, ovvero i pazienti mai sottoposti a biopsia prostatica, per aumentare il rilevamento di tumori aggressivi e ridurre l’over-detection dei foci non significativi.

Purtroppo, al momento, nel nostro Paese ciò non è proponibile per motivi economici e di disponibilità di apparecchi, ma soprattutto di radiologi dedicati. Pertanto l’utilizzo della RMm viene riservata a pazienti con almeno un precedente mappaggio prostatico tradizionale negativo, ma con sospetto di avere un carcinoma.

Al momento non è chiaro se una RMm negativa possa giustificare l’omissione dell’esecuzione di una biopsia. Se il sospetto clinico rimane forte, appare ragionevole procedere con l’esecuzione del mapping tradizionale in assenza di aree individuabili dalla RMm.

In campo clinico, la tecnologia di fusione delle immagini RMm ed ecografiche ha già trovato impiego in altri campi come la neuroradiologia.

L’utilizzo della RMm potrebbe essere in grado di ridurre il numero di biopsie prostatiche non necessarie, evitando diagnosi incidentali di microfocolai tumorali clinicamente non significativi a tutto vantaggio della qualità assistenziale per i nostri pazienti e delle esauste casse del sistema sanitario regionale.

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